צרכנות – תביעות מול חברות הביטוח

מאת עו"ד ענת מולסון

תביעות על פי פוליסות ביטוח אבדן כושר עבודה-
כיום, מבוטח חלק גדול של האוכלוסייה בפוליסות לביטוח אבדן כושר עבודה, או בפוליסות ביטוח חיים/ביטוח מנהלים הכוללות נספח לביטוח אבדן כושר עבודה.
ההגדרה הרווחת לאובדן כושר עבודה מוחלט היא:
עקב מחלה או תאונה איבד המבוטח 75% לפחות מכושר עבודתו לעסוק בעיסוק שבו עסק ערב התאונה או המחלה וכן איבד 75% לפחות מכוש עבודה לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.

קיימות כיום גם הגדרות אחרות, אשר בדר"כ מיטיבות עם המבוטח. ישנן גם פוליסות הכוללות כיסוי למקרה אובדן כושר עבודה חלקי, דהיינו פחות מ- 75%.
בהתקיים ההגדרה הקבועה בפוליסה זכאי המבוטח לפיצוי מחברת הביטוח, על פי הסכום הנקוב בפוליסה, כל עוד הוא מצוי באובדן כושר עבודה. הטבה נוספת המוקנית למבוטח הינה שחרור מתשלום הפרמיה בגין הפוליסה.

הנטל להוכיח כי שני התנאים האמורים, שניהם תנאים מצטברים, מוטל על המבוטח, והינו נטל קשה להוכחה. הסיבה לכך הינה שבתי המשפט מעודדים חזרה של נפגעים למעגל העבודה מהר ככל שניתן, ועל כן ממעטים להכיר בתביעות אבדן כושר עבודה.

הטענות השכיחות לדחיות תביעות בגין אובדן כושר עבודה הינן:
1. הפוליסה בוטלה עוד בטרם קרה מקרה הביטוח.
2. המבוטח אינו עומד בהגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט הקבועה בפוליסה.
3. המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו הרפואי האמיתי, ואילו היה מגלה אותו לחברת הביטוח, הייתה חברת הביטוח מסרבת לבטחו.

המלצתי לאלה הסבורים כי הינם עונים על הגדרת אבדן כושר עבודה:
1. לפנות בהקדם לעו"ד הבקיא בדיני נזיקין על מנת לקבל הדרכה והערכת המצב המשפטי.
2. לאסוף מסמכים רפואיים אשר יש בהם כדי להעיד על אובדן כושר העבודה הנטען.
3. לסרב להיפגש עם חוקר מטעם חברת הביטוח קודם להיוועצות עם עו"ד.
4. להיות מודע לכך שקיים סיכוי סביר שחוקר מטעם חברת הביטוח פועל באופן סמוי.

יש להדגיש: תביעות על פי פוליסות ביטוח מתיישנות לאחר חלוף 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. את מירוץ ההתיישנות עוצרת רק תביעה מוגשת לבית השמפט, ואין די בתביעה המוגשת לחברת הביטוח.

פיצויים על פי פוליסת ביטוח חיים
פוליסת ביטוח חיים, לרבות פוליסות ביטוח מנהלים, הינן פוליסות למקרה פטירתו של המבוטח. בעת קרות מקרה הביטוח, דהיינו, בעת פטירתו של המבוטח, חייבת חברת הביטוח לשלם למוטבים הקבועים בפוליסה את סכום הביטוח, נכון ליום הפטירה. בעניין זה יש לשים לב: הזכאים לתגמולי ביטוח חיים אינם יורשי המנוח, אלא אותם מוטבים אותם מינה המנוח בחייו למקרה מותו.

כמעט כולנו מבוטחים בסוג מסוים של ביטוח חיים, אם כי חלקינו אינם מודעים לכך. כך, למשל, כל אדם אשר נטל משכנתא לקניית דירה, נדרש לבטח עצמו בביטוח חיים בגובה יתרת ההלוואה שלקח. הדרישה לבצע הביטוח הינה של הבנק הנותן את ההלוואה, ומטרתה להבטיח את פירעון ההלוואה גם במקרה מותו של הלווה.

ביטוחי חיים נוספים, שחלקנו אינו מודע להם הינם ביטוחים קולקטיביים במסגרת מקום העבודה. מקומות עבודה גדולים נוהגים לבטח את עובדיהם באמצעות ביטוח חיים, ולעיתים אין העובדים יודעים על כך.

קיימים גם ביטוחי חיים שנערכים במסגרת הבנקים (ללא קשר לביטוח שנעשה במסגרת נטילת המשכנתא)

הטענות השכיחות לדחיית תביעות בגין ביטוח חיים הינן:
1. הפוליסה בוטלה עוד בטרם קרה מקרה הביטוח. במקרה זה יש לבדוק עם עו"ד המתמחה בדיני נזיקין, על מנת לבדוק אם הפוליסה בוטלה כדין.
2. המנוח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו הרפואי האמיתי, ואילו היה מגלה אותו לחברת הביטוח, הייתה חברת הביטוח מסרבת לבטחו. גם במקרה זה כדאי להתייעץ עם עורך דין הבקיא בתחום.

המלצתינו לאלה שאיבדו את יקירם:
1. לערוך חיפוש יסודי ומקיך במסמכיו של המנוח, שמא מסתתר ביניהם רמז אודות ביטוח חיים.
2. לבדוק בתלושי השכר של המנוח האם הופרשו עבורו כספים עבור ביטוחים.
3. לעקוב אחרי המכתבים שנשלחו ע"י חברות ביטוח. בסוף כל שנה, נוהגות חברות ביטוח לשלוח דו"ח עדכון לגבי מצב הפוליסות ודו"ח זה יכול ללמד על ביטוח חיים של המנוח.
4. במידה ויש סוכן ביטוח המטפל בביטוחי המשפחה – לברר עמו האם היה המנוח מבוטח בביטוח חיים.
5. במידה והמנוח היה שכיר – לפנות למעביד (במקומות עבודה גדולים – למחלקת כוח אדם) ולברר אודות ביטוחים אישיים וקולקטיביים במסגרתם היה המנוח מבוטח בביטוח חייים.

חשוב להדגיש – תביעות לתשלומי ביטוח חיים מתיישנות כעבור 3 שנים בלבד ממועד הפטירה. את מירוץ ההתיישנות עוצרת רק תביעה המוגשת לבית המשפט, ואין די בתביעה המוגשת כנגד אותה חברת ביטוח. לכן, חשוב לפעול בהקדם למימוש הזכויות מול חברת ביטוח

תביעות על פי פוליסה לביטוח מחלות קשות
קיימות בשוק פוליסות של מקרה שבו חלה המבוטח במחלה קשה, הנקובה ברשימת המחלות הכלולה בפוליסה.

ישנן פוליסות ביטוח חיים או ביטוח מנהלים הכוללות נספח לביטוח מחלות קשות. ישנן גם פוליסות קולקטיביות, במסגרת עבודות גדולים,הכוללות כיסוי זה.

רשימת המחלות הקשות משתנה מפוליסה לפוליסה, אך ברוב הפוליסות כלולות המחלות הבאות:
1. סרטן.
2. התקף לב.
3. השתלת איברים.
4. טרשת נפוצה.
5. עיוורון.
6. שבץ מוחי.

קיימות פוליסות הכוללות מחלות רבות נוספות, ויש לבדוק כל מקרה לגופו. בעת התקיימות מקרה הביטוח, דהיינו: בחלות המבוטח במחלה קשה הכלולה בפוליסה, חייב המבטח לשלם למבוטח פיצוי חד פעמי בסכום הנקוב בפוליסה.

הטענות השכיחות לדחיית תבעות לתשלום תגמולי ביטוח בגין מחלה קשה הינן:
1. הפוליסה בוטלה עוד קודם למקרה הביטוח.
2. מצבו הרפואי של המבוטח אינו עונה על הגדרת המחלה הקשה לה הוא טוען, על פי תנאי הפוליסה.
3. המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו הרפואי האמיתי, ואילו היה מגלה אותו לחברת הביטוח, הייתה חברת הביטוח מסרבת לבטחו.
4. התיישנות.

בכל אחד ואחד מהמקרים האמורים יש להיוועץ בעורך דין הבקיא בדיני נזיקין על מנת לקבל את חוות דעתו לגבי סיכויי התביעה.

תביעות על פי פוליסה לביטוח סיעודי
מטרת היבטוח הסיעודי הינה להקנות למבוטח פיצוי אשר יאפשר לו לעמוד בעלות הגבוהה של הטיפול הסיעודי, בין אם בביתו או במוסד סיעודי.
יש לזכור כי רבים מהביטוחים המשלימים ("כללית מושלם", "מכבי מגן" ודומיהם) כוללים נספח לביטוח סיעודי. קיימים גם מעבידים וארגונים גדולים המבטחים את עובדיהם או עמיתיהם בביטוח סיעודי (לדוגמא: חברי "צוות" גמלאי צה"ל).
במידה והמבוטח עומד בהגדרת "מבוטח סיעודי" הכלולה בפוליסה במסגרתה הוא מבוטח, הוא זכאי לקבל מחברת הביטוח פיצוי חודשי בסכום הנקוב בפוליסה.

הטענות השכיחות לדחיית תביעה לקצבת סיעוד הינן:
1. הפוליסה בוטלה עוד קודם לקרות מקרה הביטוח.
2. המבוטח אינו עומד בהגדרת מבוטח סיעודי הקבועה בפוליסה.
3. המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו האמיתי, ואילו היה מגלה אותו לחברת הביטוח, הייתה חברת הביטוח מסרבת לבטחו.
4. המבוטח היה במצב סיעודי עוד קודם לתחילת הביטוח, או שעוד קודם לתחילת הביטוח חלה במחלה אשר הביאה בסופו של דבר למצבו הסיעודי (דוגמא לכך הינה מחלת האלצהיימר שהינה מחלה פרוגרסיבית).

תביעות על פי פוליסות נכות כתוצאה מתאונה
קיימים מספר סוגים של פוליסות נכות כתוצאה מתאונה:
1. פוליסות תאונות אישיות.
2. פוליסות לביטוח דירה או ביטוח עסק, הכוללים פרק לביטוח תאונות אישיות.
3. פוליסות ביטוח חיים או ביטוח מנהלים הכוללות נספח לביטוח נכות כתוצאה מתאונה.
4. פוליסות קולקטיביות הכוללות כיסוי למקרה נכות כתוצאה מתאונה.

מטרת פוליסה כאמור הינה להעניק למבוטח פיצוי במקרה של נכות צמיתה כתוצאה מתאונה, כהגדרתה בפוליסה.כלומר – במידה והמבוטח נפגע בתאונה ונגרמה לו נכות זמנית אך לא נותרה נכות צמיתה – אין פיצוי. במידה ולמבוטח קיימת נכות מציתה אך זו אינה כתוצאה מתאונה – אין פיצוי.

במקרה שנגרמה למבוטח נכות צמיתה כתוצאה מתאונה, על חברת הביטוח לפצות אותו בפיצוי חד פעמי, על פי הנקוב בפוליסה.

הטענות השכיחות לדחיית תביעות בגין נכות מתאונה הינן:
1. הפוליסה בוטלה עוד קודם למקרה הביטוח.
2. למבוטח לא נותרה נכות צמיתה עקב התאונה.
3. הנכות ממנה סובל המבוטח אינה כתוצאה מתאונה כהגדרתה בפוליסה.בענין זה יש להעיר כי קיימים פסקי דין של בתי משפט שו נים המרחיבים רת ההגדרות הכלולות בפוליסות. לפיכך, מומלץ להתייעץ עם עורך דין הבקיא בתחום.
4. המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לפוליסה את מצבו הרפואי האמיתי, ואילו היה מגלה אותו לחברת הביטוח, הייתה חברת הביטוח מסרבת לבטחו.
5. טענה שכיחה נוספת הינה טענת התיישנות. מבוטחים רבים ממתינים לקביעת הנכות הצמיתה (בין על ידי המוסד לביטוח לאומי ובין על ידי מומחה רפואי מטעמם), אשר עשויה להיות זמן רב אחרי התאונה, ובמידה והתביעה מוגשת לבית המשפט לאחר שחלפו למעלה משלוש שנים ממועד התאונה, תועלה מטעם חברת הביטוח טענת התישנות. קבלת טענתה של חברת הביטוח על ידי בית המשפט פירושה דחיית התביעה. במקרה של העלאת טענת התיישנות מטעם חברת הביטוח, מומלץ לפנות לעו"ד הבקיא בתחום, שכן קיימים פסקי דין שונים המאפשרים, במקרים מסויימים, להתגבר על הטענה.

המלצותינו לאלה הסבורים כי יש בידם עילה לתביעה:
1. לא להמתין לקביעת הנכות הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי או על ידי מומחה, אלא לפנות באופן מיידי לעו"ד הבקיא בתחום על מנת לקבל יעוץ משפטי בטרם תתיישן התביעה.
2. לא להרים ידיים גם אם נדחתה התביעה על ידי חברת הביטוח אלא לפנות לעו"ד להתייעצות.

באדיבות אתר www.odonline.co.il

לחצו כאן ל חברות ביטוח ועד בית מומלצות באינדקס וועדי הבתים של הפורטל