מרגישים בטוחים עם הכיסוי שמציעה לכם קופת החולים? מסתבר כי רבים נתקלו בעל כורחם בהבדל בין ביטוח הבריאות הפרטי לזה המוצע להם על ידי קופת החולים. סיטואציות מצילות חיים כמו ניתוח דחוף, מחלה קשה הדורשת תרופות שאינן בסל הבריאות או השתלה לא צפויה בחו"ל, הן רק חלק מהסיטואציות שבהן מסתבר כי הכיסוי הבסיסי אינו מספיק. במאמר זה נבין מהם ההבדלים בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח של קופת החולים?
מה מציע הביטוח של קופות החולים?
הביטוח הבסיסי המוצע על ידי קופות החולים כולל בתוכו את סל הטיפולים המינימלי ביותר. טיפול של רופא משפחה, כיסוי בסיסי לרופאים מומחים וציוד רפואי בסיסי לטיפולים אלה. המימון מגיע ממס הבריאות שמנוכה בתלוש המשכורת שלכם מדי חודש. מעבר לכיסוי הבסיסי מציעות קופות החולים עוד מספר שירותים רפואיים במסגרת השב"ן. שירות ביטוח משלים זה, המשווק תחת מותגים שונים, מוסיף רובד ביטוחי נוסף ומאפשר לבחור רופאים מומחים נוספים, לבחור רופא מנתח ולכסות חלק מהניתוחים, ההפריות החוץ-גופניות, חלק מטיפולי השיניים ואף לזכות לחלק מהתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות בהשתתפות עצמית נמוכה.
מה קורה כשצריכים טיפולים רפואיים מורכבים יותר?
הבעיה של רוב המבוטחים בביטוחים המשלימים של קופות החולים מתחילה כאשר הם נתקלים במצבים רפואיים מסכני חיים שאינם כלולים גם ברובד הנוסף של הביטוח המשלים. כאן, ביטוח בריאות פרטי מציע כיסוי נרחב יותר ומאפשר לקבל שירותים מדרגה ראשונה בעלות נמוכה או ללא עלות.
בין הכיסויים הנוספים המתקבלים באמצעות ביטוח בריאות פרטי ניתן למנות למשל:
- כיסוי לתרופות נוספות שאינן כלולות בסל הבריאות
- השתלות בחו"ל
- טיפולים מחליפי ניתוח
- בדיקות רפואיות להריון שאינן ממומנות על ידי המדינה
- אפשרות בחירת רופא מנתח ללא הגבלה של רשימת רופאי ההסדר שקיימת בקופות החולים
- אפשרות לביטוח ההשתתפות העצמית בתשלום פרמיה גבוה יותר
- שיפוי לוויטמין או קנביס רפואי (בחלק מתוכניות הביטוח הפרטי)
- רפואה אמבולטורית
- אבחון רפואי מהיר באמצעות בדיקות הדמיה
- סל הריון ולידה
- פיצוי כספי בעת גילוי מחלה קשה
האם הביטוח הפרטי חייב לקבל את כל המטופלים?
קיים הבדל חשוב נוסף בין הביטוחים שמוצעים על ידי קופות החולים לבין הביטוחים הפרטיים המוצעים על ידי חברות הביטוח השונות. בעוד קופת החולים חייבת לקבל את כל המטופלים, ללא קשר לגילם או למצבם הרפואי הנוכחי, חברות הביטוח הפרטי יכולות לסרב לקבל מטופל מבוגר או חולה. היא עשויה לקבל אותו לחלק מהכיסויים ולהחריג אחרים. לכן, חשוב לרכוש את הביטוח הפרטי עוד בגיל צעיר יחסית וכאשר אתם בריאים על מנת שהכיסויים הנוספים החשובים כל כך לא יוחרגו מהפוליסה.
מחירי הפוליסה: משלמים מעט יותר עבור שקט נפשי
הבדל נוסף שיש בין הכיסויים הבסיסיים והמשלימים של קופות החולים לביטוחי בריאות פרטיים הוא עלות הפוליסה. הביטוח הרפואי הבסיסי, כפי שציינו, מוענק על ידי קופת החולים בתשלום המנוכה ממס הבריאות בתלוש המשכורת. התשלום עבור שירותי השב"ן הינו נמוך ובדרך כלל מחירו ינוע בין עשרה שקלים לנוער עד גיל 18 ועד למאה ועשרה שקלים למבוגרים מעל גיל חמישים ותשע וחצי.
הביטוח הפרטי, לעומת זאת, עולה בדרך כלל מעט יותר, ומחושב עבור כל אדם על פי הרגלי העישון שלו (אנשים שאינם מעשנים ישלמו פחות), ההיסטוריה הרפואית, הגיל, המין ופרמטרים נוספים. בנוסף, אנשים הנוטלים תרופות באופן קבוע, עשויים לשלם יותר ממבוטחים שאינם נוטלים תרופות.
קלות מימוש הפוליסה הרפואית
היות ומדובר במקרים רבים במצבים רפואיים מסכני חיים, הן בביטוח של קופות החולים והן בביטוחים הפרטים הטיפולים יוענקו במהירות רבה יחסית. עם זאת, כאשר אתם נדרשים לקבוע תור לרופא מומחה למקרים שאינם דחופים, תגלו כי במסגרת הביטוח הפרטי קיימים יותר תורים פנויים במהלך החודש. הדבר נכון גם לטיפולי אבחון שונים כמו טיפולי הדמייה ובדיקות שאינן חלק מסל ההיריון הבסיסי.
על מנת לקבל פיצוי כספי במקרה של מחלה, יש לפנות לחברת הביטוח ולאחר הצגת המסמכים הדרושים חברת הביטוח תאפשר לקבל את הפיצוי המוסכם בפוליסת הביטוח הפרטית. הביטוח של קופות החולים אינו כולל פיצוי כספי אלא רק כיסוי עבור השירותים הכתובים בפוליסה לאחר תשלום ההשתתפות העצמית עבורם.
לסיכום, ביטוח בריאות פרטי חשוב עבור כל אדם ובמיוחד עבור מבוגרים הנוטים להזדקק בתכיפות רבה יותר לשירותים אלה. מומלץ לבדוק את הכיסויים שיש לכם היום במסגרת קופת החולים והשב"ן ולהשלים כיסויים נוספים במסגרת הביטוח הפרטי.
לחצו כאן ל חברות ביטוח ועד בית מומלצות באינדקס וועדי הבתים של הפורטל
